编号：                            

 河南省地方金融管理局行政检查

抽样（采样）通知书

 （被检查人名称、统一社会信用代码） ：

根据（法律依据名称），现决定对你单位的      等进行抽样（采样）。（附抽样（采样）物品清单）

行政执法人员：        行政执法证号：                

行政执法人员：        行政执法证号：                

行政执法主体

                         （印章）

                        年   月   日

受送达人：签名或者盖章     年   月   日

送达方式和地址：